31 de octubre de 2010

Pubalgia









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Pubalgia


Definición.
La Pubalgia, o entesopatía del pubis, es una entidad dolorosa en la sínfisis púbica (pubis) de comienzo insidioso y que cursa con una larga evolución, con irradiaciones al muslo, abdomen y periné.

Origen e incidencia
Se trata de una afección de tipo mecánica (micro-traumática) como consecuencia de una sobre exigencia biomecánica de la zona.
Afecta a los deportistas y particularmente a los jugadores de fútbol, rugby, y tenis dada la exigencia a las cuales son sometidas las estructuras tendinosas pélvicas en estas disciplinas.

Patogenia.
La zona lumbo-pélvica representa una región biomecánica de trascendental importancia para los gestos deportivos; siendo la pélvis específicamente un centro de transmisión y convergencias de fuerzas mecánicas aplicadas a y desde los movimientos del miembro superior y/o del miembro inferior.
Esto es, todas las acciones deportivas realizadas con el miembro superior (lanzamientos, tracciones, empujes, etc.) o con el miembro inferior (shoteos, saltos, carreras, cambios de dirección) son generadas desde la región pelviana.
A consecuencia de esto, y en lo que respecta al fútbol, la verdadera efectividad de ejecución de cualquiera de los gestos deportivos anteriormente nombrados estará determinada por la libertad de movimiento de la región lumbo-pélvica y de las articulaciones coxo-femorales (cadera).
Es simple reconocer entonces, que cualquier falla mecánica de esta región o de las estructuras que a ella convergen, provocará una sobre-exigencia del pubis transformándose a corto o mediano plazo un una instancia dolorosa.
Se determinan entonces los siguientes factores de riesgo para la instalación de una pubalgia:
��Rigidez de la columna dorso-lumbar
��Acortamientos musculares de la musculatura lumbar, los aductores, isquiotibiales, psoas, piramidal, gemelos de manera individual o en forma asociada.
��Hipotonías musculares en tronco (abdominales, lumbares) o en miembro inferior (Aductores y/o isquiotibiales)
��Disbalances musculares de los pares biomecánicos como consecuencia de hipotonías o acortamientos anteriormente nombrados.
��Alteraciones estructurales del miembro inferior (dismetrías, pie plano, pie cavo)
��Déficits técnicos de los gestos deportivos.
��Descoordinación
��Fatiga.
��Antecedentes de lesiones en la región del muslo o del abdomen.

Todas estas causas factibles y frecuentemente presentes en el futbolista (hasta en mas de una posible combinación de causas) conducirán a la aparición de sintomatología dolorosa en la región inguino-púbica causada por la sobre-exigencia a la que el mismo se ve sometido en la practica deportiva.
La ubicación del dolor puede ser sobre la región de aductores (pubalgia baja), en la región abdominal (pubalgia alta), en ambas (pubalgia mixta) asignándoles la lateralidad correspondiente del lado del dolor (izquierda o derecha) aunque en ocasiones se puede presentar simétricamente (bilateral).
La instalación del dolor es habitualmente lenta y progresiva permitiendo esta progresión actuar de manera rápida y efectiva ante la incidencia del cuadro.
La mayoría de las veces se minimizan o no se prestan la suficiente atención a signos y síntomas que permitirían este temprano accionar.

Toda pubalgia instalada trae detrás de sí patología repetida de los aductores ya sean en forma de contracturas, tendinopatías, distensiones o desgarros, y hasta inclusive de los isquiotibiales (recordemos que su acortamiento es causa de alteración biomecánica de la pélvis).
La secuencia es sencilla. Una contractura no tratada correctamente minimiza con el suficiente descanso, pero condena al deportista a una pronta repetición o agravamiento del cuadro (como tendinopatía o lesión muscular). Esta relación no se tiene presente (habitualmente se habla de mala suerte cuando el deportista sufre una recaída) y una vez agravado el cuadro el camino es cada vez mas corto hasta la instalación de la pubalgia.
Claro que aún ante las presencias de tendinopatías o lesiones musculares de los aductores, si bien el tratamiento es mas largo que en las simples contracturas, el pronostico es ampliamente favorable; siempre y cuando se trabaje a consciencia y de manera correcta ya que no solo se estaría tratando esa afección (por ejemplo la tendinitis del aductor) si no que paralelamente se deberá estar trabajando de manera preventiva sobre el riesgo de instalación de una pubalgia.
Con esto no pretende alarmarse sino simplemente tomar consciencia. No estamos diciendo que un desgarro de aductores me condena a tener una pubalgia; pero si que me predispone, aún mas si no resuelvo correctamente ese desgarro.


RECUERDO ANATÓMICO
Siendo la pubalgia una lesión tan incapacitante debemos prevenirla y para ello es necesaria la estrecha colaboración entre atleta, entrenador, médico y fisioterapeuta.
La osteopatía dinámica de pubis, conocida también por pubalgia o entesitis pubiana, es el síndrome doloroso de la encrucijada pubiana (dolor referido en la zona del pubis). Dolor difuso que se instala durante semanas o meses primero al realizar actividades deportivas y después en la realización de las actividades de la vida diaria. A menudo lo que provoca el dolor es una hipermovilidad de la sínfisis púbica debida a:
  1. Laxitud en los ligamentos pubianos.
  2. Desequilibrio muscular entre Adductores y Recto Anterior del Abdomen.
  3. Déficit de movilidad en la articulación coxo-femoral y en la sacro-iliaca.
  4. Aumento de las fuerzas de cizallamiento en la sínfisis púbica.
  5. Anteversión pélvica (hiperlordosis lumbar, etc.)

Normalmente el origen de la pubalgia es deportivo, aunque en ocasiones (en un 10% de los casos) se debe a una Osteoartropatía Pubiana, en la que también se refieren dolores al pubis (también en deportistas).
Generalmente la pubalgia se clasifica según dos formas clínicas:
  1. Osteoartropatía Pubiana Microtraumática o Pubalgia Traumática: acontece como consecuencia de un traumatismo o agresión en la sínfisis púbica. Puede ser por una caída sobre un pie que eleve una rama pubiana y provoque el cizallamiento del pubis con estiramiento de los ligamentos púbicos e incluso bloqueo de la rama pubiana en la parte superior. Una tensión súbita de los adductores puede también provocar un deterioro de los ligamentos y de las inserciones musculares pubianas.
  1. Pubalgia Crónica, que según la zona afectada se debe a una Patología osteo-tendino-muscular de los adductores (pubalgia baja) y/o a una Patología parietal-abdominal (pubalgia alta). La pelvis está sometida a tracciones musculares, de arriba abajo los músculos adductores (muy solicitados en deportistas) y de abajo a arriba los músculos abdominales (recto y oblicuos del abdomen). Se inflama la inserción del recto anterior del abdomen en la pubalgia alta y la de los adductores en la pubalgia baja.

Su incidencia es mayor en los varones, no debido a las diferencias morfológicas entre sexos, sino por las actividades “tradicionalmente” ligadas al género masculino. Se trata de una enfermedad ocupacional que incide principalmente a los futbolistas (50% de los casos), seguidos de los corredores de larga distancia, jugadores de rugby, ciclistas y levantadores de peso.
Es importante para su diagnóstico tener en cuenta otros factores que pueden causar dolor en el pubis, tales como coxartrosis precoz en el deportista, dolor en los ligamentos sacroiliacos e ileolumbares, hernias discales de L1 L2 L3 pueden dar dolor en el pubis así como dolores viscerales de origen renal o genito-urinario.


Los estudios realizados hasta la fecha apuntan a una serie de factores desencadenantes en el desarrollo de la pubalgia usualmente clasificados en dos grandes grupos:
- Factores Intrínsecos: Acortamiento de los miembros inferiores
Displasia de cadera
Hiperlordosis Lumbar
Espondilolisis
Deficiencias de la pared abdominal

- Factores Extrínsecos: Mala calidad del terreno deportivo (resbaladizo o pesado)
Sobreentrenamiento
Mala programación del entrenamiento
Gestos técnicos defectuosos
Mala realización del calentamiento y vuelta a la calma.

PREVENCIÓN DE LA PUBALGIA
Siendo la pubalgia una lesión tan incapacitante debemos prevenirla y para ello es necesaria la estrecha colaboración entre atleta, entrenador, médico y fisioterapeuta. La prevención pasa por un entrenamiento programado y progresivo en el que deben ser prevenidos y tratados todos los factores predisponentes.
El buen trabajo de la musculatura abdominal y los estiramientos de los adductores y los isquitibiales debe ser realizado en todos los entrenamientos para conseguir que el atleta tenga un adecuado equilibrio muscular. Algunos preparadores deportivos aconsejan llevar a cabo estos ejercicios de manera muy seria al comienzo de la temporada como medida preventiva.
Algunas normas terapéuticas:
- Al aparecer una lumbalgia el paciente deberá guardar reposo deportivo completo y suficientemente prolongado, entre 40 y 90 días, para que se recupere cualquier afección tendinosa.
- Los antiinflamatorios deben ser prescritos por el médico y preferentemente han de ser no esteroideos, se han de administrar en dosis moderadas y decrecientes durante 20 ó 25 días para que sean eficaces a nivel de cualquier elemento tendinoso afectado.
- Antes de volver a los entrenamientos se ha de llevar a cabo la tonificación y el fortalecimiento muscular.
- El retorno a la actividad deportiva ha de ser progresivo y programado.
- El tratamiento quirúrgico es reservado para aquellos pacientes en que el tratamiento médico y fisioterapéutico no es fructuoso tras aproximadamente tres meses.





TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO DE LA PUBALGIA
Se plantea primero un tratamiento conservador basado en el cese de la actividad deportiva y la implantación de un buen plan de fisioterapia que conste de:
- Trabajo isométrico de adductores, abductores, recto anterior abdomen y oblicuos.
- Elongación por posturas excéntricas de isquiotibiales, abdominales, adductores y psoas (los estiramientos analíticos suelen ser demasiado dolorosos).
- Electroterapia (EMS, US, magnetoterapia y láser).
- Masoterapia y Cyriax en adductores y abdominales.
- Frío tras la sesión de fisioterapia.

Un tratamiento osteopático con normalizaciones del pubis, iliaco, columna lumbar y miembro inferior también sería aconsejable.
1) Trabajo isométrico de los adductores: 
Las rodillas tienden a acercarse, los codos del fisioterapeuta se oponen a ello.
10seg de contracción suave y 10seg de reposo.
Realizar 10 repeticiones. 

2) Trabajo isométrico de los abductores: 
Las rodillas tienden a separarse, los codos del fisioterapeuta se oponen a ello.
10seg de contracción y 10seg de reposo.
Realizar 10 repeticiones.

3) Trabajo isométrico de los rectos del abdomen: 
Decúbito supino, rodillas flexionadas, talones en el suelo, las puntas de los dedos no superan la rótula para evitar el trabajo del psoas. Elevar ligeramente los hombros del suelo.
10seg de contracción y 10seg de reposo.
Realizar 10 repeticiones.

4) Trabajo isométrico de los oblicuos: 
Posición como la anterior. Elevar ligeramente el hombro en dirección a la rodilla contralateral. Trabajar ambos lados.
10seg de contracción y 10seg de reposo.
Realizar 10 repeticiones.

5) Tratamiento por posturas excéntricas
Realizado después del trabajo isométrico, es soportado mucho mejor por el paciente y la recuperación es más rápida. Los músculos puestos en tensión durante varios minutos de manera constante se fatigan y abandonan su tensión excesiva. La vaina del músculo podrá, a partir de ese instante, alargarse y el músculo recuperará su longitud. a) Postura de la cadena posterior: (cuadrado lumbar, isquiostibiales, tríceps sural) 
Decúbito supino, piernas a 90º, pies y tobillos a 90º, el mentón hacia dentro.
La columna lumbar y la pelvis en el suelo bien alineadas y rodillas sin flexionar.
Esta postura se tiene que mantener 5 minutos 

b) Postura del psoas: 
Estiramiento analítico. El paciente se sitúa en bipedestación a unos 30cm de un banco, manteniendo el tronco recto en todo momento y los brazos a lo largo del cuerpo colocará un pie encima del banco flexionando la rodilla del mismo lado. Desde esta posición colocará la pierna de abajo en ligera rotación interna y se inclinará hacia delante. 
Duración: de 2 a 3 minutos para cada psoas. 

c) Postura de los adductores y del cuadriceps:
Sentado, piernas extendidas, colocar una pierna en abducción (posición de saltador de vallas). El sujeto debe mantenerse bien recto. Regula la tensión de los adductores haciendo retroceder más o menos la rodilla interesada.
Duración: de 2 a 3 minutos para cada lado. 

d) Postura de los abdominales: 
Las inserciones bajas de los abdominales tienen igualmente necesidad de reforzarse con esta postura. Decúbito supino sobre un rodillo, piernas estiradas, pies en contacto con el suelo por los talones. Los brazos están en prolongación con el tronco, o bien con las manos detrás de la nuca, o con los brazos estirados.
Duración: de 3 a 5 minutos. 

Otro tipo de tratamiento:

1. Tratamiento isométrico
  • En los casos muy álgidos permite obtener rápidamente un efecto sedante sobre las inserciones musculares, sobre los tendones y sobre las vainas de los músculos.
  1. Trabajo isométrico de los adductores:

Las rodillas tienden a acercarse, los codos se oponen a ello.
10" de contracción suave.
10" de reposo.
Realizar 10 repeticiones.
  1. Trabajo isométrico de los abductores:

Las rodillas tienden a separarse, los codos se oponen a ello.
10" de contracción.
10" de reposo.
Realizar 10 repeticiones.
  1. Trabajo isométrico de los rectos del abdomen:

Decúbito dorsal, rodillas flexionadas, talones en el suelo, las puntas de los dedos no superan la rótula para evitar el trabajo de los psoas.
10" de contracción.
10" de reposo.
Realizar 10 repeticiones.
  1. Trabajo isométrico de los oblicuos:

Posición como la anterior tocando una rodilla con el codo opuesto, realizando la mitad del movimiento cada uno.
10" de contracción.
10" de reposo.
Realizar 10 repeticiones.

2. Tratamiento por posturas excéntricas
  • Realizado después del trabajo isométrico, es soportado mucho mejor por el paciente y la recuperación es más rápida.

Los músculos puestos en tensión durante varios minutos de manera constante se fatigan y abandonan su tensión excesiva. La vaina del músculo podrá, a partir de ese instante, alargarse y el músculo recuperará su longitud.
La tensión constante sobre el tendón estimula la reconstrucción conjuntiva.
La tensión constante sobre el hueso será un factor de reacción germinativa del periostio con fijación cálcica.
  1. Postura de la cadena posterior:
    (cuadrado lumbar, isquiostibiales, tríceps sural)

Decúbito dorsal, las piernas a 90 grados, los pies y los tobillos a 90 grados, el mentón hacia dentro.
La columna lumbar y la pelvis en el suelo bien alineadas.
Las rodillas sin flexionar.
Esta postura se tiene que hacer 5 minutos diariamente por la noche, apoyando sobre una mesa. Desaconsejo realizarlo sobre una pared, a causa de que las partes macizas de las nalgas impiden una verticalización de las piernas a 90 grados y a causa de que existe el riesgo de realizar falsos movimientos para instalarse.
  1. Postura del psoas:

El sujeto pone un pie en la vertical del borde de la mesa.
La pierna opuesta con la rodilla extendida, apoyada en un banco.
El tórax del sujeto no descansa sobre la mesa, sólo las clavículas están en contacto con ella.
La pierna anterior, por su flexión asegura la rectitud lumbar.
La pierna posterior por su extensión, provoca la postura excéntrica del psoas.
Duración: 2 a 3 minutos para cada psoas.
  1. Postura de los adductores:

Sentado, piernas extendidas hacia delante, el hombro apoyado sobre un banco.
Colocar la pierna opuesta en abducción(posición de saltador de vallas).
El sujeto debe mantenerse bien recto. Regula la tensión de los adductores haciendo retroceder más o menos la rodilla interesada.
Duración: 2 a 3 minutos para cada lado.
  1. Postura de los abdominales:

Las inserciones bajas de los abdominales tienen igualmente necesidad de reforzarse con esta postura. Decúbito dorsal atravesado sobre una mesa.
Las piernas estiradas, pies en contacto con el suelo por los talones.
Los brazos están en prolongación con el tronco, o bien con las manos detrás de la nuca, o con los brazos estirados.
Duración: 3 a 5 minutos.
NOTAS FINALES
La realización de estiramientos activos de los adductores suele ser dolorosa y es por eso por lo que la adopción de posturas excéntricas da mejores resultados y con menos molestias. Si el dolor permite la realización de estiramientos es importante recordar que no solo hay que estirar el Adductor Medio, el mayor y el menor también deben ser estirados, pues ellos también son posibles causantes de una pubalgia.
En algunos casos de Pubalgia Alta los deportistas afectados admiten haber superado la enfermedad únicamente con la realización de muchos abdominales al día (algunos afirman que realizaron más de mil abdominales diarios). Es interesante repetir a estas alturas que si al realizar ejercicios de tonificación abdominal aparece mucho dolor (suele ocurrir) basta con elevar los hombros del suelo unos 10cm unilateral o bilateralmente dependiendo de si queremos tonificar el Recto Anterior o los Oblicuos.
Insisto finalmente en lo fundamental que es el reposo deportivo en esta patología. Merece la pena estar tres meses sin hacer deporte y poder seguir haciéndolo después sin pasar por el quirófano. Una buena pretemporada teniendo en cuenta todos estos ejercicios evitará la aparición de la patología, así como la realización de un buen calentamiento y una buena vuelta a la calma. Tomáoslo en serio, ¡merece la pena!
BIBLIOGRAFÍA
  1. R.Danowski y J.C. Chanussot, Traumatología del Deporte. MASSON 1992.
  2. Christian Gal, La Pubalgia: prevención y tratamiento. PAIDOTRIBO 2001.
  3. Rev.Int.Med.Ciencias de la Actividad Física y el Deporte, núm. 6, Oct 2006.
  4. www.mundoatletismo.com
  5. www.efdeportes.com
  6. www.sportsinjurybulletin.com
  7. Apuntes de clase de la asignatura “Fisioterapia en el Deporte” impartida por el Prof. D. Enrique Rodríguez González en la EUEF S. Juan de Dios (Madrid).

Busquet Léopold. Las cadenas musculares, tomo III. La pubalgia. Editorial Paidotribo. Barcelona. Busquet Léopold. Las cadenas musculares, tomo I y II. Editorial Paidotribo.

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